El Dr. José Luís Del Castillo (Cirujano Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz), me pidió ayuda para un paciente que presentaba queloides en ambos lóbulos auriculares mediante un tratamiento compresivo sugerido por el Dr. José María López Arcas.

Las cicatrices hipertróficas y los queloides representan formas exageradas de cicatrización y a nivel facial producen una deformidad estética evidente.
Los queloides son el resultado de un proceso de cicatrización patológico, en el que los fibroblastos sintetizan colágeno en forma excesiva. Aunque se han descrito algunos factores predisponentes, su etiología es desconocida.
Los queloides auriculares se asocian al empleo de aros, piercing, traumatismos, quemaduras y cirugías. Además de las repercusiones estéticas y psicológicas, suelen causar dolor, prurito y parestesias. Su manejo es controvertido y a pesar de los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares y biológicos, el tratamiento continúa siendo un reto.
El fenómeno de la compresión en el tratamiento de queloides no está validado por ningún estudio, pero se postulan varias hipótesis: disminución del flujo sanguíneo y la hipoxia a nivel local que conducirían a una degradación del colágeno.

Siguiendo las instrucciones del Dr. Del Castillo realizamos, no sin cierta complicación, unas prótesis que mantuvieran la compresión de los lóbulos para impedir la recurrencia del queloide.


El Dr. Castillo nos presenta el caso:

Paciente de 25 años de edad que presentaba grandes queloides auriculares de forma bilateral que recidivaban tras varios intentos de extirpación. En los primeros meses recibió tratamiento local con triamcinolona acetónido (corticoesteroide con intenso efecto antiinflamatorio).



Se realizó la extirpación de los queloides bajo anestesia local y a los 5 días se tomaron impresiones de ambos pabellones auriculares.


PRÓTESIS.

El reto era doble: estética y función.
Sobre dos moldes de escayola tomados con alginato, tallamos los lóbulos regularizándolos y disminuyéndolos de grosor 1mm. aproximadamente, para conseguir el efecto compresivo. Sobre las impresiones preparadas impactamos unas planchas termoformadas transparentes, de 1mm. de grosor; estas planchas se fueron recortando hasta conseguir una funda de recubrimiento de todo el perímetro auricular dejando al descubierto los CAES.


Prótesis vista externa.


Prótesis, vista interna.


Las prótesis después de retocar las zonas sobrantes, ajustaban como un guante no siendo molestas para la paciente.
Las prótesis quedaban ajustadas a nivel de los lóbulos para evitar el crecimiento del queloide. Nos benefició el hecho de que la paciente empleará a diario un hiyab (velo), con una cinta elástica que mantenía de forma continua las prótesis en su localización.




El aspecto postoperatorio al mes es aceptable, pero la recurrencia habría sido inevitable de no haber asociado el tratamiento compresivo.


Aspecto a los 5 meses.


La recurrencia tras extirpación de los queloides sin combinación con otros tratamientos varía entre el 50%  y el 80%, y a menudo la lesión es de mayor tamaño.

ORTOPEDIA PRE-COMISUROPLASTIA EN NIÑOS QUEMADOS

La Dra. Elena Gómez cirujano máxilofacial en el Servicio de Cirugía Maxilofacial infantil de La Paz; nos comentó, que en algunos casos de pacientes quemados con microstomía era necesario complementar el tratamiento quirúrgico con el uso de aparatos intra-extraorales para conseguir mayor apertura bucal.

Hemos realizado un dispositivo con fijación intraoral y apoyo extraoral que ha permitido la distensión de los tejidos contraídos, como secuela de la quemadura, en la región perioral, de modo que se pueda conseguir una ruptura de la fibrosis de la zona, primero mediante distensión y posteriormente, en la cirugía, mediante la sección y el cambio de dirección de los haces musculares.

Para ilustrar la utilización de este dispositivo, la Dra. Elena Gómez nos explica:
Se trata de un niño de 5 años que, como secuela de quemadura en la región perioral y mentoniana, presentaba una microstomía que impedía la correcta apertura oral y, con ello, una adecuada alimentación y fonación. El paciente había sido operado en varias ocasiones para extirpar el tejido más fibroso y sustituirlo por piel sana de zonas vecinas, mediante el uso de expansores. En el momento de iniciar el tratamiento presentaba una dificultad moderada-severa para la apertura oral, con una desaparición de la estructura de comisura derecha que había sido sustituida por la unión de los remanentes musculares correspondientes al labio superior e inferior. Se procedió a fabricar un dispositivo de apoyo en la arcada superior con dos prolongaciones extraorales que se apoyaban en comisuras. El lado sano el alambre no tenía información, de modo que no ejercía presión sobre dicha zona. En el lado enfermo, la utilización de un alambre con una tensión predeterminada, que fue aumentando a medida que se consiguió mayor distensión de la fibrosis, permitió ir ejerciendo una fuerza controlada y continua.

Después de un uso durante tres meses, principalmente durante las horas de estancia en casa y la noche, se decidió la intervención quirúrgica para mejorar la apariencia de la comisura redondeada, y asemejarla al lado sano.
El paciente está estable en el resultado conseguido tras 1 año de seguimiento, con una buena apertura oral que permite la correcta toma de alimentos y la fonación.

Aunque utilizando protocolos distintos, el uso de los dispositivos en comisura se considera un tratamiento complementario a la cirugía, tanto pre como postquirúrgico, posibilitando la consecución de mejores resultados a medio-largo plazo, con estabilidad de los mismos en el tiempo.

Fruto de nuestra estrecha colaboración con el hospital Universitario La Paz y más concretamente con la Dra. MARÍA JOSÉ MORÁN, hemos realizado otro caso de maxilectomía.


La Dra. Morán nos presenta el caso:
RESUMEN: paciente varón de 56 años de edad, fumador de 20 cigarrillos día y sin otros antecedentes de interés, acude a urgencias por presentar una tumoración de 2 x 2 cm en reborde superior derecho. Se realiza biopsia con resultado de carcinoma espinocelular. En el estudio preoperatorio se evidencia masa pulmonar que tras ser estudiada confirma la sospecha de tratarse de un carcinoma de pulmón con metástasis mediastínicas, no quirúrgico. Dado que el tumor intraoral crece con rapidez y limita la calidad de vida del paciente, se decide extirparlo realizando una maxilectomía derecha conservando reborde alveolar, pero no se realiza reconstrucción microquirúrgica, dadas la expectativas de vida del paciente y la necesidad de iniciar el tratamiento quimioterápico de su cáncer de pulmón lo antes posible.


El paciente es intervenido realizándose una maxilectomía derecha y colocación de un obturador en quirófano.
El paciente fue dado de alta a las 72 h, alimentándose por vía oral, hablando normalmente y manteniendo una estética facial favorable, lo que le permitió iniciar sus ciclos de quimioterapia precozmente.

La colocación de una obturación inmediata permite preservar funciones que se verían alteradas por este tipo de cirugía tan radical, como son la deglución y el habla. En aquellos casos en los que no se va a realizar una reconstrucción inmediata con tejidos del paciente, por los motivos que sean, la instalación de una obturación permite una completa restitución de las funciones orales perdidas, fonación conservada, una estética muy aceptable y un alta hospitalaria precoz, todo ello sin añadirle morbilidad al paciente.


El obturador se fabrica preoperatoriamente, tras haber tomado impresiones al paciente y haber vaciado los modelos, sabiendo cuál va a ser la resección que realizará el cirujano en quirófano. El obturador es instalado en el mismo acto quirúrgico y posteriormente se realizan los ajustes necesarios, a medida que cicatrizan los tejidos blandos. Los cuidados son sencillos y la satisfacción del paciente muy alta.

Después de más de 15 años dedicado a la prótesis dental y máxilofacial, después de más de 1200 casos de cirugía de modelos realizados, algunos éxitos y algunos fracasos, es el momento de empezar a recapitular y quizá compartir con otros profesionales mi experiencia.

Este blog que ahora empiezo, no solo quiero que sea de contenido científico, sino cultural y vital, es decir un cuaderno de bitácora donde mis amigos-colaboradores, nos cuenten…lo que quieran.

Este año me siento muy orgulloso por que en el plano personal me ha pasado lo más importante que le puede pasar a una persona, ser padre!! Y en el plano profesional, que cuenten conmigo en los dos foros más importantes que hay en el calendario de congresos, SECOM y SEDO. En este último he contado con la colaboración de mi querida amiga Cristina Nacher con la que estuve hace dos años viendo su maravilloso trabajo en el king´s Collage Hospital de Londres, ambos somos socios de la SERPMA.

Empezamos